中
大
ホーム
病院について
病院長あいさつ
病院概要
地域のがん治療の拠点です
地域医療支援病院とは?
近中NOW!
院内マップ / 施設
交通アクセス
患者さまの権利
診療情報の取り扱いについて
公立学校共済組合の皆さま
広報誌
入札について
ご来院の方へ
外来受診について
外来診療担当医表 / 休診表
かかりつけ医を持ちましょう
入院について
安心の出産/育児
検診/健康診断
人間ドック
医療相談
セカンドオピニオン
患者さまの集い
治験にご協力ください
診療科紹介
診療科一覧
医療関係の方へ
地域医療福祉センター
患者さまの紹介について
開放型病床
地域連携パス
勉強会 / セミナー案内
採用情報
募集職種一覧
医科/歯科臨床研修プログラム
後期研修プログラム
病院見学について
給与および就業の概要
福利厚生
職員施設紹介
採用応募フォーム
HOME
>
ご来院の方へ
>
人間ドック
> 申し込みフォーム
人間ドック
仮予約申し込みフォーム
※個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご確認お願いします。
※
仮予約フォームによるお申し込みだけで予約は確定いたしません。
担当者からお電話にて予約内容の確認をさせていただきます。予約日時が確定した時点で予約が完了いたします。混雑状況によってはご記入いただいたご希望日にお応えできない場合もございます。あらかじめご了承くださいますようお願いします。
「
*
」は必須項目となっておりますので必ずご入力ください。
必要情報を入力してください
受診者さま氏名
*
姓
名
フリガナ(全角カナ)
*
セイ
メイ
性別
*
男
女
生年月日
*
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
E-mail
*
E-mail(確認用)
*
ご連絡先電話番号
*
電話番号
-
-
自宅
携帯
会社
その他
※会社、その他への連絡をご希望の場合は、 連絡先名をご記入ください。
連絡先名
連絡希望時間帯
*
9:00~12:00
12:00~13:00
13:00~17:00
特に希望なし
※確認のご連絡は平日、月~金にいたします。混雑状況によりご希望時間帯以外にご連絡する可能性もございます。あらかじめご了承願います。
郵便番号
*
〒
-
住所
*
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
東京都
神奈川県
埼玉県
千葉県
茨城県
栃木県
群馬県
長野県
新潟県
山梨県
福井県
石川県
富山県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
番地マンション名等
当院診察券の有無
有り
無し
加入健康保険組合名称
健康保険組合からの補助の有無
*
有り
無し
ご希望コース
*
2泊
1泊
1日(日帰り)
脳
受診希望日
*
第1希望
2012
2013
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第2希望
2012
2013
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第3希望
2012
2013
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
胃の検査方法について
胃カメラ
胃透視
胃検査無し
迷っているので当日問診時相談
※脳ドックコースご希望の方は入力不要です。
ご希望のオプション検査
簡易脳ドック
肺がんドック
マンモグラフィー
内臓脂肪測定
ピロリ菌検査
※2泊・1泊ご希望の方は複数選択可
※1日(日帰り)ご希望の方は簡易脳ドックのみ選択可
※脳ドックご希望の方はオプション検査がございません。
その他通信欄
人間ドック
メリット/がん発見実績
特徴
コース案内
Q&A
仮予約申し込みフォーム
外来受診について
外来診療担当医表 / 休診表
かかりつけ医を持ちましょう
入院について
安心の出産/育児
検診/健康診断
人間ドック
医療相談
セカンドオピニオン
患者さまの集い
治験にご協力ください